吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法(试行)
吉林省人民政府办公厅关于印发《吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法(试行)》的通知
省政府各厅委、各直属机构:《吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法(试行)》已经省政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
二○○一年九月二十四日
吉林省省直机关事业单位职工基本医疗保险实施办法(试行)
第一章 总 则
第一条 为保障省直机关、事业单位职工基本医疗需求,根据《吉林省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》(吉政发〔2000〕27号),结合省直机关、事业单位实际,制定本办法。
第二条 本办法适用于驻长春市(不包括其所属县、市及双阳区)的省直机关、社会团体、事业单位(以下统称省直单位)及其职工和退休人员。
第三条 基本医疗保险费实行省直单位和职工双方负担、共同缴纳;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;基本医疗保险水平与省级财政、省直单位及职工的经济承受能力相适应。
第四条 省劳动保障行政部门是省直单位基本医疗保险的主管部门,负责省直单位基本医疗保险的组织实施和管理工作。省医疗保险经办中心(以下简称省医保中心)是省直单位基本医疗保险业务的经办机构,负责省直单位基本医疗保险基金的筹集、使用和管理等项业务工作。省劳动保障和财政部门负责对基本医疗保险基金的监督管理。省审计部门负责对医疗保险基金的审计。设立由省政府有关部门、省直单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家组成的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第二章 基本医疗保险登记和缴费
第五条 本办法规定范围内的省直单位均应按规定办理基本医疗保险登记手续,其中新成立的省直单位,应当在成立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的,应当自有关情形发生之日起30日内,向省医保中心注销或变更登记手续。
第六条 缴费基数与缴费比例按以下规定确定:
(一)单位缴费基数与缴费比例。
省直单位的缴费基数为本单位上一年度职工工资总额。缴费比例为缴费基数的7%。
(二)职工缴费基数与缴费比例。
职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度省直单位职工月平均工资300%的,以300%作为缴费基数;低于上一年度省直单位职工月平均工资60%的,以60%作为缴费基数。缴费比例为缴费基数的2%。
(三)退休人员不缴纳基本医疗保险费。
第七条 实行基本医疗保险后退休的,累计缴费男不满25年,女不满20年的,由单位和职工或者由职工本人按退休前缴费标准一次性补足费用后,方可按照本办法第六条第三款执行。实行基本医疗保险前省直单位职工的连续工龄或工作年限视同医疗保险缴费年限。
第八条 省直单位和职工缴费比例应随着经济的发展作相应调整。
第九条 缴费基数按以下规定核定:(一)单位缴费基数的核定。
省直单位应在每年1月底前向省医保中心报送基本医疗保险费基数核查表、上年度工资表和财务决算报表(人员经费支出决算表)等资料。省医保中心应对单位申报的缴费基数进行审核,确定参保单位当年缴费基数。当年缴费基数确定后,如发现单位申报的缴费基数不实,应重新审核确定缴费基数,并相应调整当年缴费数额。(二)职工缴费基数的核定。
职工个人工资额按国家统计局规定列入工资总额统计的工资计算。
新参加工作的职工,按参加工作当月的工资作为当年缴费基数;带薪上学的职工,按在原单位本人上年度月平均工资作为当年缴费基数;军队转业干部和复员退伍军人以接收安置单位核定的当月应发工资作为当年缴费基数;调入前已参加基本医疗保险的职工,按调入单位核定的月工资额作为当年缴费基数。
第十条 省直单位应当在每月5日前,向省医保中心报送医疗保险申报表(以下简称申报表)、代扣代缴明细表等资料。
不按规定申报缴费的,省医保中心可暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额;没有上月缴费数额的,暂按上年度省直单位月平均工资的110%确定应缴数额。省直单位补办申报手续并按核定数额缴纳医疗保险费后,由省医保中心办理结算。
第十一条 省直单位在省医保中心核准其缴费申报后的3日内,应将基本医疗保险费存入省医保中心在国有商业银行开设的“基本医疗保险基金收入管理帐户”。职工个人应缴纳的基本医疗保险费,由所在单位依法履行代扣代缴义务,按月从本人工资中扣缴。已实行工资统发的机关和执行机关工资标准的事业单位,应由单位向吉林省工资统一发放管理办公室(以下简称省工资办)上报计算基本医疗保险费的基础数据,省工资办依据上报的基础数据计算代扣额。扣缴的基本医疗保险费统一存入“基本医疗保险基金收入管理帐户”。
第十二条 省医保中心在国有商业银行开设“基本医疗保险基金收入管理户”和“基本医疗保险基金支出管理户”。“收入管理户”只收不支,“支出管理户”只支不收。
基本医疗保险基金全部纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理。
省医保中心应每周固定一日将省直单位缴纳的基本医疗保险费从“收入管理户”缴入“省财政社会保障医疗基金财政专户”,“收入管理户”月末无余额。省医保中心每月应向财政部门提出用款计划。财政部门根据医疗保险基金收支计划并结合缴存财政专户情况,对用款计划审核无误后,在规定时间内将基本医疗保险费从“省财政社会保障医疗基金财政专户”拨入省医保中心“支出管理户”。
基本医疗保险基金应专款专用,不得挤占挪用,不得用于平衡财政预算。
第十三条 基本医疗保险基金管理执行国家和省制定的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第三章 统筹基金和个人帐户
第十四条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
第十五条 统筹基金由下列各项构成:
(一)省直单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户数额后的部分;
(二)基本医疗保险统筹基金的利息;
(三)按规定收取的滞纳金等其他收入。
第十六条 个人帐户由下列各项构成:
(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费;
(二)省直单位缴纳的基本医疗保险费中,按规定划入个人帐户的部分;
(三)个人帐户存储额的利息;
(四)依据有关规定纳入个人帐户的其他资金。
第十七条 个人帐户资金按下列规定计入:(一)职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人帐户。(二)省直单位缴纳的基本医疗保险费划出30%左右,按照下列比例计入个人帐户:45岁(含45岁)以下职工按本人缴费基数的1%计入;45岁以上职工按本人缴费基数的2%计入;退休人员按本人退休金的4.5%计入。
第十八条 职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费的,停止按本办法第十七条第一款规定计入资金。
省直单位应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费的,停止按本办法第十七条第二款规定计入资金。
第十九条 个人帐户资金归个人所有,只能用于基本医疗保险,可跨年度结转使用,但不能提取现金,不得挪作他用。职工个人帐户资金可以依法继承。职工调转时个人帐户存储额随同转移(欠缴基本医疗保险费的,应足额补缴后方可办理转移手续)。调往外省(含出境定居)的,可一次性付给现金。
个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。
第四章 基本医疗服务管理
第二十条 省直基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。
本办法所称的定点医疗机构,是指按规定经省劳动保障行政部门会同省卫生行政部门审查取得定点资格并经省医保中心确定的,与省医保中心建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。
本办法所称的定点零售药店,是指按规定经省劳动保障行政部门会同省药品监督部门审查取得定点资格并经省医保中心确定的,与省医保中心建立基本医疗保险结算关系的零售药店。
第二十一条 在取得定点资格的定点医疗机构和定点零售药店的范围内,由省医保中心确定省直单位职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店,并与之签订医疗服务协议,明确各自的责任、权利和义务。
定点医疗机构和定点零售药店的确定,要引进竞争机制,职工可自愿选择定点医疗机构就医,也可持处方在定点零售药店购药。
第二十二条 省医保中心应将取得定点资格的医疗机构和零售药店向省直单位和职工公布,供参保人员选择。职工和退休人员应按照就近就医、方便管理的原则,选择若干家定点医疗机构(含社区医疗服务机构)和定点零售药店,由所在单位汇总后,报省医保中心统一确定。定点专科医疗机构和定点中医医疗机构为省直单位职工和退休人员共同的定点医疗机构。
第二十三条 定点医疗机构、定点零售药店应当按照医疗服务协议规定,为职工提供基本医疗服务和购药服务,并根据《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》和《吉林省基本医疗保险药品目录》的规定,向省医保中心按时报送医疗费用结算单证及有关报表,申请医疗费用结算。
第二十四条 职工和退休人员患病时,凭医疗保险证(卡)到定点医疗机构就医,也可凭经治医生开具的处方到定点零售药店购药。
职工的特殊工作地和退休人员居住地在长春市以外的,可到当地医疗保险经办机构确定的定点医疗机构和定点零售药店就医和购药。
第二十五条 职工和退休人员在长春市内定点医疗机构就医和在定点零售药店购药时,须出示其医疗保险证件。定点医疗机构、定点零售药店须对职工和退休人员的医疗保险证(卡)进行核验。
任何人不得冒用、伪造、变造、出售医疗保险证件。
第二十六条 省医保中心负责检查承担基本医疗服务的定点医疗机构和定点零售药店在诊断、检查、治疗和售药过程中执行医疗保险服务协议的情况,审验医疗处方、诊疗报告单、病历、费用收据、结算清单等有关资料。
定点医疗机构和定点零售药店应及时提供与基本医疗保险有关的资料,如实反映情况,不得拒绝检查。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十七条 省直单位及其职工按照规定缴纳基本医疗保险费的,职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳基本医疗保险费的,职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。
对应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费的省直单位,从次月起暂停其职工和退休人员的基本医疗保险待遇,在足额补缴基本医疗保险费和滞纳金后,方可恢复享受待遇资格,补记个人帐户。
第二十八条 基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围,符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,由统筹基金和个人帐户分别支付,不得相互挤占。
第二十九条 基本医疗保险基金支付的医疗费用,是指符合《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》和《吉林省基本医疗保险药品目录》规定的医疗费用。
第三十条 个人帐户支付下列医疗费用:
(一)在门诊就医发生的医疗费用;
(二)在定点零售药店购药的费用;
(三)基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;
(四)超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按规定应由个人负担的医疗费用。
个人帐户不足支付部分由本人自付。
第三十一条 基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:
(一)住院医疗费用中按规定应由统筹基金支付的医疗费用;
(二)急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观3日内的医疗费用;(三)血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异治疗、结核病抗结核治疗和精神分裂症治疗的门诊医疗费用;(四)经省劳动保障行政部门组织有关医学专家研究确定的部分慢性病的门诊医疗费用;(五)实行生育保险制度前,计划生育手术及其后遗症治疗所发生的符合基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用。
第三十二条 基本医疗保险基金不予支付范围为:(一)《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》和《吉林省基本医疗保险药品目录》中规定的基本医疗保险基金不予支付的医疗费用;(二)甲类传染病所发生的医疗费用;(三)因自然灾害和社会突发事件造成伤害所发生的医疗费用。
第三十三条 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准,以上一年度省直单位职工平均工资为基数,省及省级以上医疗机构为10%,市级医疗机构为8%,区及区以下医疗机构(含厂矿、院校医院、社区医疗服务机构)为6%,具体金额一年一定。年度内多次住院的,起付标准在第一次住院起付标准的基础上逐次递减25%。
第三十四条 基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计支付医疗费用的最高限额,大体为上一年度省直单位职工平均工资的4倍以内,具体金额一年一定。 第三十五条 基本医疗保险统筹基金按以下比例支付医疗费用:
(一)职工住院(包括第三十一条三款、四款规定的门诊特殊疾病和慢性病)及急诊留观治疗所发生的医疗费用,超过起付标准以上、最高支付限额以下部分,由统筹基金按省及省以上、市、区及区以下医疗机构分别支付85%、88%、91%。起付标准以下及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用,由个人帐户支付,不足部分由个人自付。
(二)退休人员住院(包括第三十一条三款、四款规定的门诊特殊疾病和慢性病)及急诊留观治疗所发生的医疗费用,超过起付标准以上、最高支付限额以下部分,由统筹基金按省及省以上、市、区及区以下医疗机构分别支付87%、90%、93%。起付标准以下及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用,由个人帐户支付,不足部分由个人自付。
(三)省内异地安置的退休人员,所发生的住院医疗费用,其报销比例按本条第二款规定支付;省外异地安置的,所发生的住院医疗费用,其报销比例按本条第四款规定支付。
(四)经批准转外地治疗所发生的住院医疗费用(含门诊检查费用),职工由统筹基金支付70%,退休人员由统筹基金支付80%;特殊检查、治疗费用,按本条第六款规定支付;乙类药品费按本条第七款规定支付。(五)因公出差等特殊情况在外地发生的住院医疗费,由所在单位开具证明,经省医保中心审核后,按本条第一款、第二款规定支付。(六)职工在住院期间所发生的属于《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》中的基本医疗保险支付部分费用的检查治疗费,在职职工先由个人自付20%、退休人员先由个人自付10%,余额再按本条第一款、第二款规定支付。
(七)职工在住院期间所发生的属于《吉林省基本医疗保险药品目录》中乙类药品费用,在职职工先由个人自付20%、退休人员先由个人自付10%,余额再按本条第一、第二款规定支付。
(八)职工和退休人员在定点医疗机构发生的住院床位费,按《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定执行。
(九)符合第三十一条第五款规定所发生的医疗费用,不设起付标准,个人不负担,由基本医疗保险统筹基金全额支付。
第三十六条 超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用,可通过以下途径解决:
(一)符合省直国家公务员医疗补助条件的职工和退休人员,由公务员医疗补助解决。省直国家公务员医疗补助办法另行制定。
(二)不符合省直国家公务员医疗补助条件的职工和退休人员,可由所在单位参照省直国家公务员医疗补助标准缴纳费用后,享受同等待遇。(三)超出省直国家公务员医疗补助范围的医疗费用,通过省直单位职工大额医疗费用补充保险和补助办法解决。(四)超出省直单位职工大额医疗费用补充保险和补助范围的医疗费用,可通过参加商业保险等其他途径解决。
第六章 基本医疗费用结算
第三十七条 职工就医或购药时所发生的符合基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用,凭职工的医疗保险证件按照下列规定办理:(一)属于统筹基金支付的,定点医疗机构应当如实记帐;(二)属于个人帐户支付的,定点医疗机构或者定点零售药店应当从个人帐户中划扣,个人帐户资金不足支付的,应当向职工收取。 定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者购药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用,不得从个人帐户中划扣。
第三十八条 定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人帐户中划扣的医疗费用,每月5日前向省医保中心办理结算。
定点医疗机构对属于统筹基金支付的记帐医疗费用,每月5日前向省医保中心办理结算。
本办法第三十五条第三、四、五款规定所发生的应由统筹基金支付的医疗费用,由省直单位或个人凭医疗费用凭证按规定时间到省医保中心结算。
第三十九条 省医保中心对申请结算的医疗费用,应当在收到申请结算之日起15个工作日内进行审核,作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。对准予支付的,在核准之日起7个工作日内按照省直基本医疗保险结算办法从统筹基金支出中予以拨付;对暂缓支付的,应当在60日内作出准予支付或者不予支付的决定;对不予支付的医疗费用,由定点医疗机构、定点零售药店或者职工个人负担。
第四十条 定点医疗机构、定点零售药店或者职工个人,不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段,结算医疗费用。
第四十一条 省医保中心可以采取总额预付、服务单元和服务项目等结算办法与定点医疗机构结算医疗费用。 第四十二条 省医保中心应会同有关部门对定点医疗机构、定点零售药店基本医疗保险费用结算情况进行监督检查,被检查单位应当如实提供与结算有关的记录、处方和病历等资料。
第七章 法律责任
第四十三条 基本医疗保险实行年检制度,纳入劳动保障行政部门的年检范围。
省直单位违反财务、会计、统计规定,弄虚作假,致使基本医疗保险缴费基数无法确定或致使基本医疗保险费漏缴、少缴,或者不按规定代扣代缴基本医疗保险费的,由省劳动保障行政部门责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。
省直单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更登记或注销登记,或者未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的,由省劳动保障行政部门按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定予以处罚。
第四十四条 定点医疗机构有下列行为之一,造成基本医疗保险基金损失的,赔偿损失;情节严重的,由省劳动保障行政部门会同省卫生行政部门取消其定点医疗机构资格:(一)将未参加基本医疗保险人员的医疗费用由基本医疗保险基金支付的;(二)将应由个人负担的医疗费用由基本医疗保险基金支付的;(三)将非急诊、抢救病人的医疗费用列入急诊、抢救项目支付的;(四)将不符合住院标准的病人收入住院治疗,或者故意延长病人住院时间,或者挂床住院,作假病历的;(五)挪用他人个人帐户的;(六)弄虚作假、滥开药、调换药品的;(七)采取其他手段骗取医疗保险金的。
第四十五条 定点零售药店有下列行为之一的,由有关主管部门根据法律法规没收违法所得,并上缴财政;情节严重的,由省劳动保障行政部门会同省药品监督部门取消其定点零售药店资格:(一)出售假药、劣药、以物代药的;(二)不按处方剂量售药的;(三)售出药品价格高于国家定价的;(四)采取其他手段骗取医疗保险金的。
第四十六条 省医保中心及其工作人员有下列行为之一的,由省劳动保障行政部门责令改正,并对直接责任人员和其他责任人员给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:(一)未按规定将医疗保险费转入个人帐户、社会统筹基金帐户的;(二)贪污、挪用基本医疗保险基金的;(三)违反基本医疗保险基金使用管理规定,造成基金损失的;(四)擅自减免省直单位和职工应当缴纳的基本医疗保险费的;(五)擅自更改基本医疗保险待遇或放宽审批支付标准的;(六)徇私舞弊、索贿受贿的;(七)其他违法违纪行为的。
第四十七条 建立举报制度。省劳动保障行政部门设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱,负责调查处理举报的问题。
第八章 附 则
第四十八条 本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。
第四十九条 本办法自2001年10月10日起执行。原有关省直公费医疗管理的办法、规定同时废止。