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关于贯彻实施《北京市城市特困人员医疗救助暂行办法》有关问题的处理办法

时间:2024-05-17 03:26:05 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:9265
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关于贯彻实施《北京市城市特困人员医疗救助暂行办法》有关问题的处理办法

北京市劳动和社会保障局


关于贯彻实施《北京市城市特困人员医疗救助暂行办法》有关问题的处理办法

京劳社医发[2002]43号

2002.04.09

各区县劳动和社会保障局、各委、办、局、总公司、各计划单列企业,中央在京各单位:

根据《北京市城市特困人员医疗救助暂行办法》,现就停产、半停产等特殊困难企业实施医疗救助有关问题的处理办法规定如下:

一、参加了本市基本医疗保险的停产、半停产等特殊困难企业,确实无力建立补充医疗保险,无力支付医疗救助资金的,该企业的职工和退休人员家庭月人均收入高于本市城市最低生活保障标准,但低于本市最低工资标准的人员(以下简称特困人员),患危重病时发生的医疗费用按照有关规定报销符合医疗保险支付范围内的医疗费用后,个人负担部分超过上一年家庭年收入50%的,按照本办法享受医疗救助待遇。

二、特困人员个人负担的医疗费用应当首先由个人帐户支付,个人帐户不足支付部分由医疗救助资金支付。

三、医疗救助资金支付特困人员个人负担医疗费用的50%,一个年度内一个特困人员享受的救助金额原则上不超过1万元。医疗救助资金支付由个人负担且符合本市基本医疗保险规定的下列医疗费用:

(一)基本医疗保险统筹基金起付标准以下个人负担的医疗费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下按比例由个人负担的医疗费用。

(二)门诊大额互助资金起付标准以下个人负担的医疗费用;门诊大额互助资金起付标准以上按比例由个人负担的医疗费用。

(三)基本医疗保险统筹基金封顶线以上按比例由个人负担的大额医疗费用。

四、特困人员家庭收入标准按以下办法确定:

(一)家庭人口的核定包括以下人员:

1、配偶;

2、未成年子女;

3、已成年但不能独立生活的子女;

4、未婚子女;

5、父母双亡且由祖父母或外祖父母作为监护人的未成年或者已成年但不能独立生活的孙子女或外孙子女;

6、劳动保障部门根据有关程序认定的其他人员。

(二)家庭收入按照家庭成员的全部货币收入和实物收入的总和计算,包括:

1、工资、奖金、津贴、补贴及其他劳动收入;

2、离退休费和领取的各类保险金;

3、储蓄存款、股票等有价证券及利息;

4、出租或变卖家庭资产获得的收入;

5、法定赡养人、扶养人或抚养人应当给付的赡养费、扶养费或抚养费;

6、继承的遗产或接受的赠予;

7、其他应当计入的收入。

(三)特困人员有下列情况的,按以下标准计算收入:

1、在职人员的收入,扣除应缴纳的社会保险费和住房公积金费后,低于本市当年最低工资标准的,按照最低工资标准计算;

2、进入再就业服务中心的下岗人员的收入,按照当年下岗职工基本生活费标准计算;

3、职工患病或非因工负伤期间领取的病假工资或疾病救济费,扣除应缴纳的社会保险费后,低于本市当年最低工资标准80%的,按照最低工资标准的80%计算。

五、特困人员患危重病时发生的医疗费用按照有关规定报销符合医疗保险支付范围内的医疗费用后,个人负担部分超过上一年家庭年收入50%的,可以向本人所在单位提出医疗救助申请,填写《北京市医疗保险参保人员医疗救助申请表》,并提交下列材料:

(一)居民户口簿、居民身份证及复印件;

(二)家庭成员收入证明。在职人员的收入证明由其所在单位的劳动人事部门按照市劳动保障行政部门的统一要求填写并加盖公章;退休人员需出具领取养老金或退休费的有关证明;

(三)16岁以上的家庭成员在校学习或就业状况的证明;

(四)特困人员疾病证明和医疗费用单据的复印件;

(五)其他相关的证明和材料。

六、特困人员所在单位收到申请后,应当进行入户调查核实,对符合医疗救助条件的,报所在区、县劳动保障行政部门,同时提交下列材料:

(一)本企业连续三年的《北京市国有企业会计报表资产负债表》或《北京市集体企业会计报表资产负债表》;

(二)本企业连续三年的《北京市国有企业会计报表资产损益表》或《北京市集体企业会计报表资产损益表》;

(三)《企业停工、半停工月报表》;

(四)特困企业上级主管部门的意见;

(五)《北京市医疗保险参保人员医疗救助申请表》及相关材料。

七、区、县劳动保障行政部门自正式受理申请之日起15个工作日内进行初审,对符合条件的上报市劳动保障行政部门;对不符合条件的下达不予批准的通知书。市劳动保障行政部门自收到申请材料后10个工作日内进行审查,予以批复。

八、特困人员享受医疗救助待遇经批准后,由区、县劳动保障行政部门通知用人单位。用人单位收到通知后,将特困人员情况在单位内公示,征求群众意见,接受群众监督,公示期限为10天。公示期满,用人单位将公示的情况上报所在区、县劳动保障行政部门,持医疗救助批准书及特困人员有关医疗单据到区、县医保中心进行复核,到区、县社保中心领取医疗救助金,并及时发放给特困人员本人。

九、停产、半停产企业特困人员医疗救助按年度进行审核并实行动态管理。各区县劳动保障行政部门要建立医疗救助人员档案,各有关单位要对享受医疗救助人员的家庭人员和收入、疾病状况、家庭成员就业等情况进行追踪调查。享受医疗救助人员情况有变化的,填写《北京市医疗救助人员情况变更表》,及时报市劳动保障行政部门审批。

特困人员自医疗救助资金支付之日起在当年内享受医疗救助满6个月的应重新提出申请,跨年度的,进入下一年度时需重新提出申请,由劳动保障行政部门对其享受医疗救助资格进行复审。必要时各区县劳动保障行政部门可随时进行复审,对于不符合条件的,终止医疗救助。

十、医疗救助资金由市财政局按期划拨到市社会保险基金管理中心(以下简称社保中心)。市社保中心按照市劳动保障行政部门的批复,向区、县社保中心拨付医疗救助资金。

十一、参加了本市基本医疗保险的其他用人单位应当建立补充医疗保险,职工和退休人员个人负担的医疗费用,按单位补充医疗保险的规定支付。其中对本单位特困人员医疗费用个人负担部分超过上一年家庭年收入50%的,用人单位应当通过建立补充医疗保险或其他途径给予医疗救助,救助额不低于个人负担医疗费用的50%。特困人员的认定标准参照本办法执行。

附件:
1、《北京市医疗保险参保人员医疗救助申请表》
2、《特困救助人员收入证明》
3、《北京市医疗救助人员情况变更表》

  我国《保险法》第16条规定了投保人违反如实告知义务及其法律后果,而在保险审判实务中,围绕该条的法律适用难题很多。德国保险合同法制定于1908年,德国联邦议会于2007年11月23日基于全新的指导思想[1]对该法进行了全面修订,修订后的德国保险合同法(以下称为“《德国新保险合同法》”)第19条对投保人违反告知义务进行了系统梳理和完善。笔者依托于德国法投保人违反告知义务的构成要件和法律后果的研究,试图给我国保险法的相关制度设计提供些许启示。

一、德国法投保人违反告知义务的构成要件

《德国新保险合同法》在吸收德国旧保险合同法规定及相关法学理论发展的基础上,对于投保人违反告知义务的构成要件及法律后果进行了系统规定。较之德国旧保险合同法的规定,《德国新保险合同法》更侧重于向投保人利益倾斜。具体来说,《德国新保险合同法》在评价投保人是否违反告知义务上,要求满足客观和主观构成要件。

(一)客观构成要件:投保人违反告知义务

投保人违反告知义务的行为。投保人违反告知义务的行为既包括未说明的消极不作为,也包括错误说明的积极行为(作为),这是投保人违反告知义务的客观构成要件。[2]但是,在投保人违反告知义务行为上,还要受到以下两个方面的限制。

1.投保人书面询问有限告知模式。对于投保人如实告知义务的范围,在比较法上有不同的模式,主要有无限告知义务模式和询问回答义务模式。《德国旧保险合同法》第16条第1款句1规定,“投保人知悉且对于危险承担重要的情况,应于订立合同同时告知保险人”,采取无限告知义务模式。德国保险合同法修订过程中,无限告知义务模式被放弃,取而代之的是投保人对保险人书面询问的回答模式。《德国保险合同法》第19条第1款句1规定,只有通过书面形式询问的问题才是重要的。对此,(1)法律首先给保险人设定了询问义务,如果保险人未对投保人提出询问,则立法假定未被询问的情况并不重要,投保人不需要告知,也就不存在违反告知义务问题。比如,保险人给出了填写特定疾病的表格,那么投保人就不需要说明表格之外其罹患的其他疾病。[3]并且,在保险人未询问的情况下,德国法还否定保险人基于欺诈说明的合同撤销权。[4](2)在保险人询问形式上,德国法要求保险人通过书面形式询问,通过书面询问,则将危险情况是否重要交由保险人来评价。而投保人能够相信,只有以书面形式询问的问题才重要。[5]

2.书面询问问题未必就是重要问题。以书面形式所提问题还必须是客观上确为重要的危险情况。如果投保人对于保险人书面所提问题重要性持有异议,则负证明责任。当然,在投保人的证明限度上,德国法院判决认为,只要能够判断危险情况可能或者大概不重要即足够[6];然后则要由保险人进一步提出其对于危险判断的基本原则作为反证。但是保险人对于“众所周知”的危险情况不需要反证,例如在健康保险上,感染艾滋病毒[7]、酒精肝[8]均属于众所周知的危险情况,保险人不需要对其危险评价原则加以说明。

(二)主观构成要件:投保人主观过错

根据德国保险合同法规定,如果投保人对于重要危险情况未如实告知,在适用相应的法律后果上还需要查明投保人涉及何种过错,这构成投保人违反告知义务的主观要件。具体来说,根据投保人主观状态,主观要件主要包括故意、重大过失、轻微过失、无过失或者欺诈。

1.故意和重大过失。在德国制定法上,并无故意、过失等主观状态的法律定义,而是交由法学理论来加以发展,并由法院根据具体案件情况来进行判断。在德国法上,通说认为,民法上故意是指对于事实要件的知悉并且具有产生损害的意愿;在确定故意的要求上,放任产生损害的意愿即间接故意已经足够。[9]

重大过失则要求特别重大、恶劣的不可免责的忽视,这种忽视是任何人都需要并且能够注意的。[10]重大过失包括两方面涵义:一是客观要素,即对于行为禁令的认识和避免的可能,其具体的评判标准是任何人的平均认知标准;二是主观要素,即更高的主观可归责性,因为每个人都能认知和避免,所以投保人违反此要求,其主观可归责性更大。[11]

2.无过失。在德国法律实务中,投保人无过失的案例很少出现。如果投保人毫不沾边地回答了问题或者错误回答问题,或者投保人错误地将情况认为不重要,则能够指责其过失。但是,德国法在以下情况下则确定了投保人无过失,如果申请表格空间有限并且投保人已经告知了所询问问题的基本情况,这种情况下能够考虑投保人的无过失。[12]投保人的无过失还能够在以下情况下推导出来,如果基于家庭医生的说明,其是健康的,而事实上其并不知晓真实情况,并且因此错误回答了相关健康问题的询问。[13]无过失需要投保人来承担举证责任。在德国法上,填充申请表格时保险经纪人的过失亦归为投保人的过失。[14]

3.欺诈。欺诈是故意的一种特殊形式,主要指投保人在告知其有说明义务的事实时隐瞒并意图造成混淆。欺诈要求行为人必须认识到,如果合同相对人在缔结合同时知道真实情况,则不会就约定内容订立保险合同。[15]

(三)客观要件和主观要件的举证责任

德国保险法在投保人违反告知义务构成要件的举证上,要求保险人证明投保人违反告知义务,即保险人需要提供投保人违反告知义务的客观事实。

在保险人举证证明了客观构成要件后,推定投保人故意或者重大过失,即投保人需要举证证明其轻微过失或无过失。

对于欺诈主观状态的证明,则需要由保险人举证,因为欺诈法律后果对投保人利益最为不利,故从保护投保人利益倾斜角度不适用推定原则。

二、德国法投保人违反告知义务的法律后果

(一)投保人告知义务的法律性质

在德国法上,投保人告知义务的法律性质属于不真正义务(Obliegenheit)。不真正义务是保险法上的特产。在保险合同法中,“不真正义务”设定投保人的行为规则,[16]这种行为规则同债法中的给付义务和从给付义务的区别在于,不履行不真正义务,对方当事人不能起诉要求履行。[17]不真正义务与同样不能起诉要求履行的附随义务的区别在于,不履行不真正义务并不能引起损害赔偿请求权,而是引起其他法律后果。德国法理论关于不真正义务同义务(Plicht)的界限一直在争论不休。[18]但是,《德国新保险合同法》却大胆地以不真正义务为标题,对不真正义务进行了系统规定,投保人告知义务、危险提高告知义务以及其他不真正义务均在此标题之下。

作为先合同义务的投保人告知义务是最纯粹的不真正义务,此义务能够使保险人正确评价所承保风险,以确定是否以及基于何种条件特别是基于何种保险费率来承保风险。[19]

(二)投保人违反告知义务的法律后果

作为一种纯粹的不真正义务,保险人并不能起诉投保人履行告知义务;但是如果投保人违反告知义务,则产生失去相应权利的法律后果,这也是违反不真正义务的实质所在。德国保险法关于投保人违反告知义务的法律后果,有以下几个方面。

1.保险人的合同解除权。针对投保人故意或重大过失违反告知义务,保险人可以行使合同解除权。《德国新保险合同法》第19条第3款句1规定了同条第2款的例外:如果投保人并不是故意或者重大过失违反不真正义务,则保险人并不能行使合同解除权。从该款规定的反面解释,并结合同条第2款规定内容,能够推导出:如果投保人故意违反合同前的告知义务,则保险人有权解除合同;这对投保人重大过失违反告知义务亦同样适用。但是,《德国新保险合同法》第19条第4款对于这个基本原则规定了例外,即在特殊情况下保险人不能解除保险合同,而只享有变更保险合同的权利。

2.保险人的合同终止权。如果投保人成功举证反驳了其故意或重大过失的指责,则保险人不能行使解除合同权。在这种情况下,针对投保人轻微过失或者无过失违反告知义务,保险人则可以行使合同终止权[20]。在德国法上,合同终止权是在继续性债务关系中不具溯及力地消灭债的关系的权利,同解除合同溯及既往地消灭债的关系相区别。[21]当然,德国保险法对合同终止权还规定了例外,即在特殊情况下,保险人不能终止合同,只能要求变更合同。

青岛市消费品使用说明和食品标签管理试行规定

山东省青岛市人民政府


青岛市消费品使用说明和食品标签管理试行规定
市政府



第一条 根据《中华人民共和国标准化法》的有关规定,为贯彻执行国家标准《消费品使用说明》和《食品标签通用标准》,加强对《消费品使用说明》和《食品标签》的印制和使用管理,提高消费品和食品的质量,维护消费者利益,特制定本规定。

第二条 本规定所称的消费品和食品分别指纺织品、服装、家用和类似用途电器、日用化妆品和包装食品。凡在本市生产和销售以上消费品和食品以及从事印制《消费品使用说明》和《食品标签》的企业、事业单位和个体工商户都必须执行本规定。

第三条 生产单位在制定《消费品使用说明》和《食品标签》时,应严格执行国家有关标准和青岛市的具体规定。

第四条 生产单位印制和使用《消费品使用说明》和《食品标签》之前,须填写申请表(个体工商户还须持营业执照),并将《消费品使用说明》和《食品标签》图样(一式三分)送当地区标准化行政主管部门审核同意,取得印制(使用)证明后,方可印制(包括到外地印制)和使用


第五条 印制单位承接印制时,须向对方索取标准化行政主管部门出具的印制(使用)证明,无印制(使用)证明者不准承接印制。

第六条 经标准化行政主管部门批准的《消费品使用说明》和《食品标签》,任何单位不得擅自更改。

第七条 生产单位必须按规定使用《消费品使用说明》和《食品标签》。
生产的消费品和食品必须符合《消费品使用说明》和《食品标签》标明的质量指标,达不到标明指标的,应停止出厂,并根据国家有关规定,进行处理。
对产品质量合格,但《消费品使用说明》和《食品标签》不合格的,按不合格品处理。

第八条 销售单位对消费品和食品必须按以下规定检查验收和处理:
(一)查验所进消费品和食品的产品质量合格证书或其他有关质量证明;
(二)检查《消费品使用说明》及《食品标签》是否符合国家标准和有关规定。对不符合规定或没有《消费品使用说明》和《食品标签》的,不准销售;
(三)对在销的和库存的消费品和食品要定期检查,对超过保质期或保存期的,应按有关规定进行处理,不准以合格品销售;对超过保质期的食品,变质不能食用的应予以销毁,可以食用的应降价处理。对超过保存期的食品,必须经国家质量监督检验部门检验后再进行处理,未经检验
的禁止销售。

第九条 各级标准化行政主管部门,应加强对《消费品使用说明》和《食品标签》以及消费品和食品质量的监督检查和管理,对检查情况应及时向当地人民政府报告,并予以通报,及时指导消费和加强社会监督。

第十条 对违反《消费品使用说明》和《食品标签》国家标准和有关规定的,由标准化行政主管部门或会同有关部门视其情节分别给予处理:
(一)《消费品使用说明》和《食品标签》不符合国家标准和有关规定的,责令其停止产品出厂和销售,并限制纠正。
(二)利用《消费品使用说明》和《食品标签》弄虚作假生产销售伪劣商品的,给予没收产品、没收非法收入并处以罚款等处罚。

第十一条 本规定由市标准计量局负责解释。

第十二条 本规定自公布之日起施行。



1990年1月8日